Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie e.V.

Antrag auf Mitgliedschaft

Name
Vorname
Geb. Dat. Titel
Berufsbezeichnung Dienststellung

 

Dienstanschrift Abteilung
Klinik/Praxis
Straße
PLZ Ort
Telefon Fax
Email
 
Privatanschrift Straße
PLZ Ort
Telefon Fax
Email

 

Zwei Bürgen, die Mitglieder der GPR sind (fakultativ):
1.   2.  

 

Ort Datum Unterschrift
 

 

1. Vorsitzende
Prof Dr. med. Gundula Staatz
Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Radiologisches Institut
Abteilung für Kinderradiologie
Loschgestr. 15
D-91054 Erlangen
Tel.: 09131/85 33134
Fax: 09131/85 33895

Email:
gu.stz.uni-erlangen@t-online.de

Schriftführer
Dr. med. Rainer Tietze
Abteilung für Bildgebende Diagnostik
ASKLEPIOS KLINIK Sankt Augustin


Arnold-Jansen-Str. 29
D-53757 St. Augustin
Tel.: 02241/249265
Fax: 02241/249273

Email:
rtietze@gmx.de
Sekretariat

Gesellschaft für Pädiatrische
Radiologie e.V.
Geschäftsstelle

Straße des 17. Juni 114
D-10623 Berlin
Tel.: 030/91607011
Fax: 030/91607022

Email:
buero@kinder-radiologie.org

 


Senden Sie den Antrag ausgefüllt bitte per Post oder per Fax an
die 1. Vorsitzende, Frau Prof. Dr. med. G. Staatz