Die Gesellschaft für Pädiatrische Radiologie e.V. bedankt sich herzlich bei Dr. Stefan Appelhaus, Dr. Bogota Schwarz-Bundy, Prof. Dr. Stefan Schönberg und Prof. Dr. Meike Weis vom Universitätsklinikum Mannheim für ihre Arbeit mit dem Titel „CT-Indikationen bei pädiatrischen Traumapatienten (< 16 Jahre)“.
Das zugehörige Poster finden Sie hier.

Im folgenden Interview beantworten Prof. Dr. Meike Weis und Dr. Stefan Appelhaus zentrale Fragen zu diesem Thema.

  1.  Was war der Anlass für dieses Poster – wo sehen Sie aktuell die größten Unsicherheiten bei der CT-Indikationsstellung im pädiatrischen Schockraum?

Die meisten allgemeinen Traumazentren werden in den Dienstzeiten von Erwachsenen-Medizinern betreut. Für Erwachsene gelten für die CT-Indikation evidenzbasierte, u.a. traumaabhängige Richtlinien, da ein Überlebensvorteil durch die CT gezeigt wurde. Diese Evidenz besteht bei Kindern nicht – jede Körperregion muss abhängig vom klinischen Bild indiziert werden – dies schafft natürlich Unsicherheiten, da bestehende, routinierte Abläufe aus der Erwachsenenmedizin nicht angewandt werden können.

Die Entscheidung für oder gegen ein CT wird gleichzeitig in der Regel unter Druck gestellt, verletzte Kinder stellen auch für das Personal eine besondere emotionale Herausforderung dar und oft findet die Versorgung außerhalb der Regelarbeitszeit ohne anwesenden Kinderradiologen statt. Daher wollten wir für die in der Schockraumversorgung tätigen Kolleg/innen eine Zusammenfassung erstellen, was die Besonderheiten in der Bildgebung (schwer-)verletzter Kinder sind, wann evidenzbasiert und guten Gewissens auf eine CT verzichtet werden kann und wann die CT notwendig ist.

  2.  Welche Rolle spielen Entscheidungsinstrumente wie die PECARN-Rules dabei, unnötige CT-Untersuchungen zu vermeiden und wo liegen aus Ihrer Sicht ihre Grenzen im klinischen Alltag?

Die "PECARN-Rules" basieren auf multizentrischen Studien des "Pediatric Emergency Care Applied Research Network" und dienen dazu, anhand einfacher Kriterien auf das Vorliegen einer klinisch relevanten Verletzung und damit auf die Notwendigkeit weiterer Bildgebung oder anderer Maßnahmen zu schließen. Am bekanntesten in unserem Kontext sind wahrscheinlich die Regeln, wann auf eine CT des Schädels oder Abdomens nach Trauma verzichtet werden kann, es existieren aber z.B. auch Regeln zu Neugeborenen mit Fieber. Durch die enorme Fallzahl in den Studien haben die entwickelten Kriterien eine hohe Validität und helfen dabei, Fälle zu identifizieren, bei denen man guten Gewissens auf eine CT verzichten kann, während man sonst vielleicht aus Unsicherheit eine unnötige CT durchgeführt hätte.
Eine Limitation ist sicherlich, dass diese Regeln im nordamerikanischen Gesundheitssystem entwickelt wurden. Mit der Möglichkeit einer verlängerten stationären Überwachung nach Schädel-Hirn-Trauma und Verbreitung von Point-of-Care-Ultraschall (POCUS) stehen im DACH-Raum gute Alternativen zur initialen CT in Grenzfällen zur Verfügung, z.B. bei leicht veränderter Vigilanz oder stumpfem Bauchtrauma, bei dem die PECARN-Regeln nicht vollständig erfüllt werden. Die Regeln dienen in erster Linie dazu, den Verzicht auf eine CT zu rechtfertigen, sie ersetzen nicht die kritische Auseinandersetzung mit dem individuellen Patienten.


  3.  Wie gelingt im Schockraum die Balance zwischen diagnostischer Sicherheit und Strahlenreduktion?

Es sollten alle verfügbaren Strahlendosisreduktionsmaßnahmen eingesetzt werden: Moderne Geräte, auf das Alter angepasste, vorgefertigte Protokolle mit reduzierter Röhrenspannung, dynamischer Röhrenstrommodulation, erhöhtem Pitch, gewichtsadaptierter Kontrastmittelmenge usw. Am wichtigsten ist aber, dass nicht einfach ein "Ganzkörper-CT nach Schockraumprotokoll" gefahren wird, sondern möglichst selektiv nur die verletzte Körperregion untersucht wird.


  4.  Welche Bedeutung haben Sonografie und MRT als Alternativen zur CT? In welchen Situationen sollten sie konsequenter eingesetzt werden? In welchen Fällen ist aber andererseits die CT-Indikation klar und sollte nicht diskutiert werden?

In erfahrener Hand und bei klinisch stabilen Patienten eignet sich die Sonographie insbesondere bei jungen Kindern sehr gut zur Primäruntersuchung nahezu aller Körperregionen und kann ggf. auch mit Kontrastmittel durchgeführt werden. Diese erfahrene Hand ist jedoch in der Regel nicht 24-7 verfügbar – die Verantwortung liegt sicherlich auch bei der lokalen Kinderradiologie die Anzahl der „erfahrenen Hände“ zu steigern.
Die MRT eignet sich besonders gut zur Beurteilung von spinalen und zerebralen Verletzungen und kann hier auch zur Primärdiagnostik eingesetzt werden. Je nach Fragestellung und Kooperation des Kindes sollten spezielle, gekürzte Traumaprotokolle abgelegt werden. Verallgemeinert gilt – ist mit einer MRT die Frage in einer klinisch vertretbaren Zeit beantwortbar, sollte auf die MRT ausgewichen werden. Dies erfordert natürlich die enge Absprache mit den verantwortlichen klinischen Kollegen. Allerdings sollte bei allen anderen Patienten keinesfalls aus Strahlenangst auf eine notwendige CT Untersuchung verzichtet werden.